Trường hợp nộp thay thì viết vào đây …..Mã số thuế: ……………
Địa chỉ: ……………………………
Huyện: ………………………Tỉnh, TP: ……………Đề nghị NH (KBNN): Ngân hàng mà DN bạn mở tài khoản đã đăng ký để nộp thuế điện tử..trích TK số: .Số tài khoản ngân hàng của DN bạn….(hoặc) thu tiền mặt để Nộp vào NSNN theo: 
TK thu NSNN □      TK tạm thu □        TK thu hồi hoàn thuế GTGT □

– Chọn ô “TK thu NSNN” đối với trường hợp nộp các khoản tiền thuế, tiền chậm nộp, tiền phạt hoặc các khoản nộp khác vào ngân sách nhà nước.

– Chọn ô “TK thu hồi hoàn thuế GTGT” đối với trường hợp nộp trả lại ngân sách nhà nước số tiền thuế giá trị gia tăng đã được hoàn theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền hoặc người nộp thuế tự phát hiện đã được hoàn sai so với quy định; không bao gồm nộp trả lại số tiền thuế giá trị gia tăng đã được hoàn theo trường hợp nộp nhầm, nộp thừa.

vào tài khoản của KBNN : ……………..tỉnh, TP: …………………………….
Thông tin tài khoản Kho bạc Nhà nước: Chọn tên cơ quan kho bạc nhà nước tiếp nhận khoản thu trên danh mục cơ quan kho bạc nhà nước; đồng thời chọn tên ngân hàng ủy nhiệm thu tương ứng với cơ quan kho bạc nhà nước đã được chọn trên danh mục do hệ thống cung cấp.

Mở tại NHTM ủy nhiệm thu :… Ngân hàng mà cơ quan thuế ủy nhiệm thu (Địa điểm thu ngân sách) (Liên hệ với cơ quan thuế để xin Số tài khoản nhé)

Nộp theo văn bản của cơ quan có thẩm quyền:
Kiểm toán nhà nước □     Thanh tra tài chính □
Thanh tra Chính phủ □ Cơ quan có thẩm quyền khác □

Chọn một trong các ô tương ứng với cơ quan ban hành là “Kiểm toán nhà nước”, “Thanh tra Chính phủ”, “Thanh tra Tài chính”, “Cơ quan có thẩm quyền khác”.

– Trường hợp thực hiện nộp thuế theo quyết định của cơ quan thuế các cấp thì chọn ô “Cơ quan có thẩm quyền khác”.
 

Tên cơ quan quản lý thu: …………………………………………..

Tổng số tiền ghi bằng chữ ⁽²⁾: ………………………………………………………………………… 
– Trường hợp nộp tiền bằng VND thì ghi bằng chữ theo tổng số tiền VND;
– Trường hợp nộp tiền bằng ngoại tệ thì ghi bằng chữ theo tổng số nguyên tệ và loại ngoại tệ.